Parent or Legal Guardians Name * padre o tutor legal First Name Last Name Address * Dirección Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Email * Phone Number Número de teléfono (###) ### #### Number of Houshold Members * Número de miembros del hogar Does your family receive any type of assistance? Check all that apply * ¿Su familia recibe alguna forma de asistencia? Si la respuesta es si, indique cuales con una X. Temporary Assistance To Needy Families (TANF / AFDC) / Asistencia Temporaria Para Familias Necesitadas Supplemental Security Income (SSI)/Seguridad de ingreso suplementario National School Lunch Program (NSLP) (free or reduced-price meals)/Programa nacional de almuerzos escolares (comidas gratis o a precio reducido) SNAP (Food Stamps) / Estampillas de comida Medicaid None of these The Total Gross Income (the amount before deductions) of all household members is * Los ingresos totales (antes de deducciones) para todos los miembros del hogar son: $ If household is eligible for household crisis food needs, document reason for crisis here. Si el hogar es elegible para las necesidades alimentarias del hogar en caso de crisis, documenta el motivo de la crisis aquí. Childs Name 1 * llama de niño First Name Last Name Child's Age 1 * edad del niño Ethnicity Child 1 * Etnia niño 1 Childs Name 2 llama de niño First Name Last Name Child's Age 2 edad del niño Ethnicity Child 2 Etnia niño 2 Childs Name 3 llama de niño First Name Last Name Child's Age 3 edad del niño Ethnicity Child 3 Etnia niño 3 Childs Name 4 llama de niño First Name Last Name Child's Age 4 edad del niño Ethnicity Child 4 Etnia niño 4 Childs Name 5 llama de niño First Name Last Name Child's Age 5 edad del niño Ethnicity Child 5 Etnia niño 5 In an emergency, please contact: * En caso de emergencia, comuníquese con: First Name Last Name Phone Número de teléfono (###) ### #### Thank you for applying, you will be contacted by email about your eligibility status.Gracias por presentar la solicitud. Nos comunicaremos con usted por correo electrónico sobre su estado de elegibilidad.
